Causas da Infertilidade Conjugal

A frequência das causas de infertilidade tem distribuição praticamente semelhante nos casais, sendo o fator masculino responsável por aproximadamente 30% das vezes, outros 30% são de causa feminina, 30% de causa mista e em 10% dos casos a infertilidade é sem causa aparente.

Fatores masculinos

A infertilidade conjugal tem o homem como fator causal isolado ou associado às causas femininas (mistas) em mais da metade das vezes (aproximadamente 60%). Basicamente as causas estão relacionadas a:

Alterações na produção de espermatozoides: desde ausência de produção (azoospermia), baixa contagem (oligozoospermia), pouca mobilidade (astenozoospermia) ou formato inadequado (teratozoospermia). Todas estas condições são geralmente assintomáticas, sendo muitas vezes diagnosticadas apenas por exames especializados.

Alterações obstrutivas: modificações anatômicas por defeitos genéticos, inflamações, infecções ou cirurgias do sistema reprodutor masculino podem bloquear parcial ou totalmente a passagem dos espermatozoides e/ou do líquido seminal.

Alterações hormonais: situações não muito comuns onde os hormônios que agem diretamente sobre os testículos (hormônio luteinizante — LH, hormônio folículo estimulante — FSH) ou a testosterona e a prolactina estão alterados, prejudicando tanto a produção quanto a qualidade dos espermatozoides.

Varicocele: varizes na região escrotal que alteram a produção espermática, podendo levar também a uma diminuição do volume testicular. Tem efeito progressivo, isto é, quanto mais tempo de ação deletéria sobre os testículos, maior a ação tóxica e a repercussão na qualidade seminal. É a principal causa conhecida de alteração da espermatogênese, sendo sua correção feita através de tratamento cirúrgico.

Alterações genéticas: quanto maior a alteração seminal, maior a probabilidade de haver alteração genética. Entre elas encontramos homens com cariótipo alterado, microdeleções do cromossomo Y e a presença de gene mutante da fibrose cística.

Outros fatores: disfunções sexuais como os problemas de ereção, tratamentos de rádio ou quimioterapia, traumatismos medulares, doenças como diabetes, algumas neuropatias (doenças neurológicas) e também a criptorquidia (ausência dos testículos na bolsa testicular) podem ser causas de infertilidade no homem.

Fatores femininos

Embora a mulher seja considerada a maior responsável pela fecundidade do casal, as causas femininas têm a mesma frequência que as masculinas. No entanto, pela complexidade do organismo feminino e pela responsabilidade direta na concepção, gestação e parto, a pesquisa das causas femininas tem um papel muito importante.

As principais são:

Ovarianas: referentes às disfunções e condições patológicas que afetam a produção, desenvolvimento, amadurecimento e expulsão do óvulo, assim como alterações na produção dos hormônios femininos. Importante sabermos que a quantidade de óvulos que a mulher possui é determinada antes de seu nascimento, e ocorre uma perda progressiva e inevitável destes óvulos ao longo da vida, até o momento em que esta perda é total e definitiva: a menopausa. A própria idade (principalmente acima dos 35 anos), fatores genéticos, ambientais e determinados hábitos (como o tabagismo) podem acelerar esta perda do patrimônio ovariano.

Tubários: referentes às alterações no transporte e capacitação dos espermatozoides, na captação e transporte do óvulo, no ambiente da fecundação e no transporte do pré-embrião até o útero. Também engloba o chamado fator peritonial, onde alterações na membrana que recobre as tubas promovem um processo de aderência prejudicial à captação do óvulo.

Uterinos: referentes às alterações na anatomia do útero que levam a um prejuízo do transporte e capacitação do espermatozoide, sua receptividade ao pré-embrião e sua capacidade de adaptar-se à gestação.

Cervicais: referentes às alterações no muco e sua função de transporte, capacitação e seleção dos espermatozoides, alterações na capacidade de contenção e proteção do saco gestacional na cavidade uterina.

Imunológicas: referentes às condições de reconhecimento, adaptação e proteção dos gametas, fecundação, implantação e desenvolvimento do embrião.

Endometriose: doença de risco extremo à fertilidade feminina, que envolve múltiplos fatores em seu mecanismo promotor da infertilidade: desde alterações anatômicas e funcionais do útero, tubas e ovários, até condições desfavoráveis a fecundação e implantação relacionadas a fatores imunológicos.

Infertilidade sem causa aparente (ISCA)

Cerca de 10% dos casais não apresentam causa aparente de infertilidade, mesmo após serem submetidos a rigorosos exames investigativos. Assim, não se considera a infertilidade sem causa aparente como relacionada ao indivíduo, mas ao casal como unidade reprodutora. Muitas vezes, apenas quando submetidos a Técnicas de Reprodução Assistida, podemos diagnosticar nestes casais fatores relacionados aos gametas que até então eram obscuros nos exames rotineiros.

Envolvimento do casal

O diagnóstico de infertilidade normalmente parece causar impacto negativo ao bem estar do casal, interferindo no relacionamento conjugal. A presença da infertilidade implica na interrupção do projeto de vida dos casais produzindo uma crise que afeta as relações familiares e sociais e algumas vezes o desempenho profissional.

Frequentemente, diante de um resultado negativo, desencadeiam-se sentimentos de angústia e frustração, perda de controle emocional, isolamento social e familiar. A infertilidade é uma experiência que origina tristeza profunda, ansiedade, sentimentos de pena e culpa.

A busca pelo diagnóstico e tratamento, com Técnicas de Reprodução Humana Assistida, traduz um movimento adaptativo no sentido de encontrar a possível resolução para o problema. Por se tratar de enfermidade que atinge a ambos, os parceiros devem agir com cumplicidade, sensibilidade e respeito mútuos, disponibilidade e interesse para o diálogo. No entanto, nos momentos mais difíceis, em que o manejo dos sentimentos é fundamental, deve-se reconhecer a necessidade do auxílio de profissionais experientes para o atendimento individual ou conjugal.

Diagnóstico da infertilidade

Vários exames são solicitados após a entrevista e o exame físico iniciais. Muitas vezes, o casal já possui exames anteriores e os de rotina ginecológica e urológica. Sendo assim, coletá-los e ordená-los para a consulta auxilia muito na agilidade do diagnóstico. Os exames descritos a seguir, utilizam nomenclaturas técnicas que podem ser melhor compreendidas usando o GLOSSÁRIO ao final desta monografia.

Exames de rotina pré-concepcionais

  • Tipagem sanguínea do casal;
  • Exames sorológicos para HIV, SÍFILIS, HEPATITES B e C;
  • Para a mulher: sorologia para RUBÉOLA; TOXOPLASMOSE e Exame de Prevenção do Câncer do Colo Uterino.

Exames do Fator Masculino

Espermograma

Também chamada ANÁLISE SEMINAL, é a mais importante fonte de informações para avaliação do homem infértil. Traz dados sobre a produção, algumas propriedades funcionais dos espermatozoides e da função secretora das glândulas acessórias.

Embora o espermograma não seja um teste de fertilidade do homem, ele é muito bom indicador do “status” funcional dos testículos. O espermograma, como exame inicial da investigação na infertilidade masculina, tem valor clínico e prognóstico adequados na avaliação da probabilidade de gravidez.

Baseado na sua interpretação, podemos distinguir três situações:

  1. Espermograma normal: sem evidência de infertilidade;
  2. Qualidade seminal nos limites inferiores da normalidade ou pequenas alterações em um dos parâmetros: possível infertilidade;
  3. Espermograma alterado: infertilidade constatada.

Testes de função espermática

Após a produção testicular, o espermatozoide deve atravessar uma série de barreiras no sistema reprodutor feminino, desenvolvendo sua capacidade de reação acrossômica (modificações bioquímicas e funcionais), ligando-se e penetrando a zona pelúcida do óvulo e finalmente fazendo a fusão cromossômica. Falha em qualquer destas etapas pode impedir a concepção. Estes testes tentam avaliar no laboratório estas funções.

Avaliação hormonal

Tem por objetivo avaliar a função secretora dos testículos, isto é, a capacidade de produção das células que circundam os túbulos seminíferos, assim como dos hormônios hipofisários que agem no testículo.

Alguns exames específicos são solicitados mediante alterações particulares encontradas no exame físico do homem ou em sua análise seminal, por exemplo:

  • Avaliação imunológica;
  • Testes genéticos (cariótipo, pesquisa de microdeleção do cromossomo Y);
  • Pesquisa de radicais livres de oxigênio;
  • Pesquisa de fragmentação do DNA dos espermatozoides.

Exames do Fator Feminino

Geralmente, a mulher acaba por fazer um maior número de exames que o homem, e estes exames devem obedecer uma orientação racional que permita identificar:

  1. A ocorrência da ovulação, a adequação da fase lútea e a receptividade do endométrio à nidação (fixação do embrião no útero);
  2. A oferta e qualidade dos espermatozoides, assim como o grau de receptividade ou hostilidade do receptáculo vagina e colo uterino;
  3. A integridade anátomo-funcional das tubas uterinas.

Dosagens hormonais

Vários hormônios são dosados no sangue da paciente em datas definidas:

  • Hormônio Folículo Estimulante = FSH
  • Hormônio Luteinizante = LH
  • Prolactina
  • Estradiol
  • Progesterona
  • Hormônio Tireoestimulante =TSH
  • Tiroxina livre = T4L
  • Perfil Androgênico
  • Insulina de jejum ou curva glicêmica

Ultrassonografia pélvica

Exame de imagem fundamental para o diagnóstico das causas, acompanhamento do tratamento e definição do período fértil no ciclo ovariano e uterino. Pode ser realizado por via abdominal e mais comumente por via transvaginal, inclusive no período menstrual e na gestação inicial, nos dias indicados pelo médico, sem riscos.

Histerossalpingografia

Exame radiológico com contraste realizado por médico para avaliação dos órgãos genitais internos: cavidade uterina, permeabilidade tubaria e indícios de aderências ao redor das tubas. Deve ser realizado logo após o término do período menstrual e com exames vaginais prévios normais. É considerado um exame essencial na investigação da mulher.

Videohisteroscopia

Exame de imagem da cavidade uterina, realizado através de fibra ótica introduzida através do orifício do colo do útero, por via vaginal. Pode ser convertido em tratamento cirúrgico de alterações e doenças da cavidade uterina (miomas, pólipos e etc.), neste caso sob anestesia.

Videolaparoscopia

Exame de imagem da cavidade abdominal e pélvica, realizado através de fibra ótica introduzida por pequenas incisões na parede abdominal, sempre em ambiente hospitalar cirúrgico e sob anestesia geral.

Além de exame diagnóstico e prognóstico, permite o tratamento cirúrgico das doenças das tubas, ovários, útero e outras na pelve e abdômen. É considerado o melhor exame para diagnóstico das lesões das tubas e endometriose.

Muco cervical, citologia hormonal seriada, curva de temperatura basal, biópsia de endométrio, teste pós-coito

São exames de uso restrito e que devem ser indicados em situações muito especiais, ou quando as dosagens hormonais no sangue e a ultrassonografia não estiverem disponíveis. O teste pós-coito avalia a interação dos espermatozoides com o muco do colo uterino. Deve ser realizado no período pré-ovulatório definido pelo médico e obedecido intervalo adequado do coito até sua coleta no laboratório.

Outros exames

Várias doenças podem levar a mulher à infertilidade provisória ou permanente; no entanto, cabe ao médico definir os inúmeros exames que estas situações requerem. Outros exames comumente associados à pesquisa da infertilidade feminina são: exames de sangue para pesquisa de fatores imunológicos; dosagem do CA125 (endometriose); exames ultrassonográficos especiais (Dopplerfluxometria, histerossonografia); exame de cariótipo (alterações dos cromossomos) e pesquisas genéticas.