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Dados Pessoais
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Questionário
1) Você fuma?
Sim (1-10 cigarros/por dia)
Sim (11-20 cigarros/por dia)
Sim (+ 20 cigarros/por dia)
Não
2) Você já fumou?
Sim
Não
3) Você consome bebida alcóolica?
Sim, mais de um drink ao dia
Sim, mais de cinco drinks por semana
Sim, menos de cinco drinks por semana
Não
4) É usuário de drogas?
Sim, drogas pesadas
Sim, anabolizantes
Sim, drogas leves
Sim, calmantes e barbitúricos
Não
5) Já foi usuário de drogas?
Sim, drogas pesadas
Sim, anabolizantes
Sim, drogas leves
Sim, calmantes e barbitúricos
Não
6) Como você classifica o seu nível de estresse?
Normal
Médio
Elevado
7) Toma café?
Sim, uma xícara/dia
Sim, mais de uma xícara/dia
Não
8) Qual o seu IMC (índice de massa corpórea)?
Peso (Kilogramas):
Altura (metros):
Abaixo do normal
Acima do normal
Normal
9) Faz dieta para controlar o peso?
Sim, tenho uma dieta balanceada
Sim, faço uma dieta exagerada
Não, tenho o IMC alterado mas como de tudo
Não, tenho o IMC normal e como de tudo
10) Tem uma alimentação saudável?
Sim
Não
11) Quantas refeições por dia?
Três refeições balanceadas
Duas refeições balanceadas
Uma refeição balanceada
Quando tem tempo
12) Tem uma vida sexual saudável?
Sim
Não
13) Já teve DST (doença sexualmente transmissível)?
Sim, mas já tratei
Não sei
Não
14) Faz visitas periódicas ao ginecologista?
Não, sou homem
Sim, pelo menos uma vez ao ano
Sim, a cada dois anos
Não
15) Qual a sua idade?
Menor de 18 anos
De 18 a 25 anos
De 26 a 35 anos
Mais de 36 anos e sou mulher
Mais de 36 anos e sou homem
16) Tem ou teve varicocele?
Sim, mas já operei
Sim, e não operei
Não sei
Não
Não, sou mulher
17) Tem ou teve criptorquidia (testículos na cavidade abdominal)?
Sim, tenho
Sim, mas já corrigi o problema antes da puberdade
Sim, mas já corrigi o problema depois da puberdade
Não, mas tenho testículo retrátil
Não
Não, sou mulher
18) Tem endometriose?
Sim
Não
19) Tem ciclos regulares?
Sou homem
Sim
Não, tenho ovário policístico
Não, menstruo a cada dois meses
Não, menstruo a cada três meses ou mais
Não, nunca menstruo
20) Faz automedicação?
Sim
Não
21) Está tentando a gestação a mais de um ano?
Sim
Não
22) Pratica exercício físico?
Sim, regularmente
Sim, em excesso
Não